AyurCare • Vaše cesta k rovnováze
Vyplňte prosím dotazník co nejpodrobněji. Pomůže mi lépe vás poznat a připravit se na vaši konzultaci. Vyplnění zabere přibližně 15–20 minut.
Typ práce, jaké úkony vykonáváte, převážně sedíte, chodíte apod.
Barva duhovky a barva bělma.
Počet úderů za 1 minutu – nahmatáte na ruce či na krku, anebo změříte tlakoměrem / oxymetrem.
Pokud znáte.
Jaké pocity převládaly, jak jste vnímali sebe, jak jste se projevovali v kolektivu.
Pokud víte, uveďte k nim i roky a jaké větší životní události se předtím odehrávaly.
Co chci nejvíc řešit.
Gynekologické problémy, průběh menstruace (silné bolesti, křeče, silné krvácení…), cyklus (pravidelný/nepravidelný, silný/slabý), vaginální výtok/svědění, cysty/myomy/jiné, příznaky PMS/menopauzy, těhotenství atd.
Opožděná anebo absence ejakulace, řídké sperma, sperma s příměsí krve, nadměrná produkce spermatu, nadměrné libido, impotence atd.
Čas od–do, usínání, kvalita (hluboký/lehký), zda se dostatečně vyspíte, buzení na toaletu (v kolik hodin), spánek i během dne.
V kolik hodin pijete kávu, přidáváte mléko/cukr.
Typ, v kolik hodin, jak často.
Typ pohybu, jak dlouho trvá a jak často.
Zaškrtněte jednu ze tří možností A, B nebo C – JEN POKUD MÁTE některý uvedený projev rozladění. Případně do poznámky napište jiný konkrétní projev.